1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE

Nombres *

Apellidos *

Domicilio *

DNI/CE *

Email *

Teléfono *

Padre o Madre

2. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO

Bien contratado *
Producto Servicio

Monto reclamado *

Descripción *

3. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR

Reclamo o Queja *
Reclamo ¹ Queja ²

¹ RECLAMO: Disconformidad relacionada a los productos o servicios.
² QUEJA: Disconformidad no relacionada a los productos o servicios; o malestar respecto a la atención.

Detalle *

Pedido *

Firma *

4. OBSERVACIONES Y ACCIONES ADOPTADAS POR EL PROVEEDOR

Este campo será llenado por el proveedor al atender el reclamo o queja.